奕劍令鋒
【臨床表現】
結節病是一種全身性肉芽腫病，累及面板和許多內部器官。受累的部位除面板外，有肺、縱膈及周圍淋巴結、指趾骨、心肌、中樞神經系統、肝、脾、腎、眼及腮腺。結節病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時受到侵犯。病情經過緩慢，緩解和復發相交替。此病的臨床症狀多種多樣。
1.面板表現結節病的面板表現為多種形態，常為丘疹、結節、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿髮損害。皮損不對稱地分佈於面部及四肢等處。皮疹堅硬觸之有彈性，逐漸擴充套件至皮下，累及整個真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細血管擴張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無自覺症狀。
1丘疹性肉樣瘤 損害為針頭至豌豆大小的小結節，又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分佈於面部、頸部及肩部。玻片按壓時，顯出類似狼瘡結節的淡黃色小點，消退後不留痕跡，有時遺留色素斑、萎縮及瘢痕。
2斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報告了這獨特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結節性斑塊，常見於頰、鼻及臂部。
3銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀幹及四肢發生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。
4凍瘡樣狼瘡型 在容易發生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對稱出現的浸潤較淺的青紅或紫紅色的斑塊。
5皮下肉樣瘤 也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅實的皮下結節，與面板粘連，表皮呈輕度堇色，常見於軀幹，面部少見，無自覺症狀。
6瘢痕肉樣瘤 損害發生於疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹後疤痕上。使原有的疤痕面積擴大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
7紅皮病型肉樣瘤 瀰漫性分佈的浸潤性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。
8結節性紅斑型肉樣瘤 某些結節病患者以多發性關節痛伴發熱、血沉增快，X線檢查肺門淋巴結腫大。面部、背部及四肢伸側發生散在疼痛性皮下結節。表面皮膚髮紅，最常見於年輕女性。
9粘膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結膜及淚腺發生小結節。
10其他面板損害 結節病可合併有皮下鈣質沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現。面板萎縮、角化過度、色素增加或減退也可由本病引起。
2.其他器官損害 結節病是一全身性疾病，除面板損害外，還有許多器官受累。
1淋巴結病變 全身淋巴結腫大佔50%。結節病的早期往往僅限於頸部或腋部淋巴結腫大，後來全身淋巴結腫大，特別是縱膈和肺門淋巴結腫大。
2眼部損害結節病眼受累約佔25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結節。淚腺受累及，為不痛的結節性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及Mikulicz綜合症。也可有結膜炎、角膜炎、視網膜炎及視神經損害，引起失明。
3肺部損害 肺臟受累較常見。X線檢查為點狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結腫大。早期臨床症狀較輕，但絲檢查卻表現特別明顯;後期肺部纖維化明顯。
4骨關節 指趾骨關節腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細胞群構成，與面板所見的損害相似。
5肝臟 約20%病人肝受累。主要表現肝結節，肝腫大，血清鹼性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門靜脈高壓等。
6心臟 常有心動過速、心律不齊、房室傳導阻滯、肺動脈高壓和心力衰竭。
7腎臟 由於血鈣、尿鈣增加引起腎臟結石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導致腎功能衰竭。
8神經系統 中樞神經及周圍神經都可受到損害。
【診斷】
1.診斷標準與依據
結節病的診斷主要依據臨床表現、病理學證據並排除其他肉芽腫疾病後方可診斷。1993年中華醫學會呼吸病學會結節病學組對結節病的臨床及病理診斷進行了第3次修訂，診斷標準如下。
1臨床診斷標準： ①胸片顯示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大偶見單側肺門淋巴結腫大，伴或不伴有肺內網狀、結節狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。②組織活檢證實或符合結節病注：取材部位可為腫大的淺表淋巴結、腫大的縱隔淋巴結、支氣管內膜的結節、前斜角肌脂肪墊淋巴結及肝臟穿刺或肺活檢等。③Kveim試驗陽性反應。④血清血管緊張素轉換酶SACE活性升高接受激素治療或無活動性的結節病患者可在正常範圍。⑤5TU PPD-S試驗或5TU結核菌素試驗為陰性或弱陽性反應。⑥高血鈣、高尿鈣症，鹼性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結果等可作為診斷結節病活動性的參考。有條件時可作。67Ga核素注射後，應用SPECT顯像或照像，以瞭解病變侵犯的程度和範圍。
具有①、②或①、③條者可診斷為結節病。第④、⑤、⑥條為重要的參考指標。注意綜合判斷、動態觀察。
2病理診斷標準：結節病的病理變化缺乏特異性，因而病理診斷必須結合臨床。以下特點支援結節病病理診斷。①病變主要為上皮樣細胞組成的肉芽腫性結節，結節體積較小，大小形態比較一致，邊緣清楚。②結節內無干酪樣壞死，偶見結節中央有小灶性纖維素樣壞死。③結節內常有多核鉅細胞以及少量散在的淋巴細胞。周圍有較多淋巴細胞浸潤，後期為纖維組織包繞，結節多時可彼此融合，但通常仍保留原有結節輪廓。④鉅細胞內出現包涵物舒曼Schaumann小體，雙摺光結晶星狀體的機率較結核結節為多，尤其是較多舒曼小體，或偏光顯微鏡下見較多雙摺光結節時，提示結節病。⑤鍍銀染色可見結節內及結節周圍有大量網狀纖維增生。⑥特殊染色未見結核菌油鏡多視野檢查或真菌等病原微生物。⑦結節內可偶見薄壁小血管。
3結節病的診斷用語：
根據病理組織學特點，結合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語。
①診斷為結節病：病理所見典型，臨床特徵也典型。
②不除外結節病：為肉芽腫性病變，病理特徵不典型，臨床表現典型或不典型。
③區域性性結節病樣反應：組織學上基本符合結節病，但同時存在其他已明確的疾病，如惡性腫瘤等。
結節病是一種病因及發病機制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現依據受累的器官不同而表現各異。診斷的重點在於排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活組織檢查是診斷結節病的主要手段。67Ga核素掃描對早期發現病變範圍、部位有幫助。
2.診斷評析：結節病患者中，90%以上有胸片改變，因此胸片是發現結節病的主要途徑。但普通平片敏感性較低，正確率僅50%，CT掃描及高分辨CT對細支氣管、間質纖維化診斷率較高，可更敏感、精確地反應病變程度、範圍，三者聯合應用可提高胸內結節病診斷的準確性。
確診結節病最重要的手段是組織病理學檢查。可供活檢的部位很多，陽性率分別為：淺表淋巴結65%～81%;前斜角肌脂肪墊40%～75%;經纖維支氣管鏡肺活檢陽性率62%，如X線有斑狀結節陽性率為80%～90%，X線無改變陽性率為50%～60%;X線Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多處活檢可提高陽性率：4處為88%，6處分3期：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10處100%。胸、肺、縱隔活檢最有價值，陽性率可達95%～100%，但胸、肺活檢創傷大，危險大，縱隔活檢技術要求高，臨床應用較少。
3.診斷方法
1病史及體檢：結節病好發於20～30歲的成人，國內以40歲以上女性多見。由於該病缺乏特徵性的臨床表現，診斷上易誤診、漏診，大多數患者是在發現肺、眼、淋巴結等病變後方得到正確診斷。因此當有下列情況時需警惕。
①發熱、盜汗、食慾不振、體重下降、乏力等全身症狀。
②反覆多發皮疹、關節痛。
③呼吸困難、胸骨後壓迫感、咳嗽等。
④淺表淋巴結、肝脾腫大。
⑤眼睛病變雙側葡萄膜炎及各種視網膜病變。
⑥其他如腮腺腫大，中樞、末梢神經系統受累面神經癱、尿崩症，心臟、腎臟、血管受累，精神症狀等。
2診斷標準歸納：結節病的診斷決定於臨床症狀和體徵及組織活檢，併除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為：①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網格、結節狀或片狀陰影;②組織學活檢證實有非乾酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R 高;⑤舊結核菌素OT或PPD試驗陽性或弱陽性;⑥BALF中淋巴細胞10%，且CD4+/CD8+比值≥3;⑦高血鈣、高尿鈣症;⑧Kveim試驗陽性;⑨除外結核病或其他肉芽腫性疾病。以上9條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。
3結節病的診斷依賴於臨床表現和組織學證實非乾酪性肉芽腫的存在，並排除其他臨床及組織學上與之相似的疾病。單個器官如面板顯示有非乾酪性肉芽腫並不能確診結節病，結節病的診斷應建立以下目標：①組織學證實;②確定器官受損的範圍及程度;③評估疾病的活性程度;④決定是否需要治療。
