海穎小娘子
1.胸內甲狀腺腫 除少數先天性迷走甲狀腺外，一般是指後天性胸骨後甲狀腺腫，是由頸部甲狀腺腫向下延伸至前上縱隔所致。胸內甲狀腺腫的特點是：①病人年齡常為中年女性居多;②頸部可捫及腫大的甲狀腺，隨吞嚥而活動。但由於其下極進入胸內，常不能被捫及;③除個別伴甲亢症狀外，多無臨床症狀。若胸內甲狀腺腫明顯增大，則可出現程度不等的胸骨後不適、呼吸困難、呼氣時喘鳴等。若一側明顯腫大，則可造成氣管向對側移位表現;④X線表現為卵圓形或梭形塊影，一般較緻密而均勻，邊界清晰，偶可見鈣化影。塊影常位於前上縱隔部位，較一般的胸腺瘤位置略高;⑤核素131I掃描可清晰顯示其胸內之位置;⑥頸胸部CT片示頸部甲狀腺陰影與胸內腫塊陰影相連成一體，無中斷現象。
2.縱隔霍奇金淋巴瘤 發生在縱隔的霍奇金淋巴瘤幾乎均為結節硬化型，過去稱之為“肉芽腫性胸腺瘤”。目前，多數學者認為是發生在胸腺的霍奇金病。大約90%病例存在有前縱隔淋巴結受累，胸部X線片顯示“前上縱隔塊影”以及“上縱隔陰影明顯增寬”。縱隔霍奇金淋巴瘤的特點是：①發病年齡雖有2個高峰現象即10～20歲與50～70歲。但在我國、日本等地區以中年以上婦女多見。②雖有近50%的病人僅有縱隔佔位的症狀與表現，但較多數病人常常伴有全身淋巴結腫大，以頸部、腋下、腹股溝等處多見。有文獻報道，約70%病人有頸部淋巴結被侵犯的表現。③25%的病人常伴有臨床症狀，如發熱、盜汗、體重下降、面板疼痛。④17%～20%病人在飲酒後20min，出現病變區域性疼痛又稱“酒精瘙癢”。其症狀可早於其他症狀及X線表現。⑤早期常可伴有輕度或中度貧血，少數病人可有輕度中性粒細胞增加。⑥CT及X線檢查常顯示腫塊邊緣不規則，密度不均。70%病人在CT檢查中可發現氣管旁、肺門、隆突下等區域淋巴結被侵犯的表現。⑦經皮頸部、腋下淋巴結活檢是其確診的常用方法。必要時可行經頸部切口前縱隔切開活檢。⑧一旦確診，放療加化療對該病的療效十分樂觀。
3.畸胎瘤 除發生在性腺外，縱隔也是其好發部位。絕大多數位於前縱隔，尤其是前下縱隔。位於後縱隔者僅為3%～8%。X線檢查多為胸骨後方單發的塊狀陰影。畸胎瘤的特點是：①常見於青壯年。②良性畸胎瘤一般無明顯症狀，常在胸部X線檢查時被發現。惡性者則可出現胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困難等不適;③若腫瘤破裂穿入氣管或支氣管，則可咳出囊內容物豆渣樣皮脂、毛髮、牙齒等，若穿破縱隔胸膜則出現胸腔積液，若穿破心包則可造成心臟壓塞。④若腫瘤巨大並突入一側胸腔，則會造成肺不張、上腔靜脈綜合徵等。⑤X線檢查表現為塊影密度均勻不一，含脂肪組織部位密度明顯降低，部分囊壁可出現鈣化，甚至可出現骨或牙齒之陰影。⑥良性者腫瘤標誌物檢測為陰性，惡性者則可出現不同的陽性表現，如AFP、LDH、CAH-S等，若含神經成分，則S-100蛋白陽性，若含平滑肌肉瘤成分則肌球蛋白陽性，若含鱗、腺癌成分，則角蛋白染色陽性。
4.胸腺組織增生 可以認為是胸腺的瘤樣改變，較為少見。主要發生在青少年，甚至嬰幼兒。其特點是：①胸腺增生隨著其增生性改變形態與位置都可發生顯著改變，一般常可突至一側胸腔或下縱隔，而誤認為縱隔畸胎瘤，若向兩側胸腔突入則常被誤診為縱隔淋巴結核。②增生的胸腺壓迫氣管、支氣管可引起肺不張、肺炎等，引發發熱、貧血等，常可被誤診為惡性淋巴瘤。③當臨床診斷懷疑為胸腺增生時，可行“激素試驗”口服潑尼松，每天1.5mg/kg，連續1～2周。大多數病例給藥1周後，增生的胸腺開始縮小。複查胸片，陰影明顯縮小則可診斷為胸腺增生。從而避免不必要的手術探查。初向陽1992報道有4例小兒胸腺增生，其中3例術前誤診為縱隔腫瘤或縱隔淋巴結核而行手術治療。
常見的需要與胸腺瘤鑑別的病變包括畸胎瘤和升主動脈瘤。畸胎瘤常發生在中青年，可無症狀，或有反覆發作的肺部感染，有時有咳出毛髮或油脂樣物的病史，X線檢查腫塊內可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經超聲波檢查予以確定。將升主動脈瘤誤診斷為胸腺瘤常有發生。在胸部側位相升主動脈瘤呈梭形成圓形陰影，沿自左心室，胸透可見腫塊呈膨脹性搏動，聽診可聞及雜音，二維超聲檢查可發現升主動脈擴張，彩色多普照勒檢查可見湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動脈侷限性瘤樣擴張，診斷有困難時可行升主動脈造影。
臨床上還需要鑑別良性的胸腺瘤跟惡性的胸腺瘤：
在胸腺瘤中70%～ 80% 的是良性的, 其包膜完整, 對周圍組織不具侵襲性。惡性胸腺瘤分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌兩種型別。胸腺瘤生物學特徵對疾病的治療方案及疾病預後有重大意義, 然而胸腺瘤的良、惡性在病理組織切片上很難區分, 但CT 在觀察胸腺瘤的生長方式及其累及區域均可達到滿意效果。
1、非侵襲性胸腺瘤CT 表現
胸腺瘤CT 表現為腫瘤邊緣清晰, 平掃、增強掃描可見完整的包膜, 周圍脂肪無浸潤索條影, 無遠處器官轉移。部分病例因瘤體較大而導致氣管、食管受壓移位。
2、侵襲性胸腺瘤CT 表現
侵襲性胸腺瘤除均表現為縱隔腫塊外, 還合併有其他侵襲徵象: 1 縱隔胸膜受累: 在CT 表現上為瘤體鄰近胸膜不規則增厚, 呈凸凹不平狀。但本組有2 例術中所見及術後病理均有胸膜受累表現的病例在CT 上未見明顯徵象。2 瘤體鄰近心包受累和透過種植播散而致心包積液。3 胸膜種植: 可表現為胸膜有小結節狀軟組織密度影, 同時還可以合併有不等量的胸腔積液。4 腫瘤侵及大血管: 可表現為腫瘤鄰近血管如肺動脈、上腔靜脈、升主動脈形態受壓變形, 增強掃描時見血管壁有受侵徵象。5 胸腔受侵表現為胸腔積液。
